日期：2020-03-31 17:33:43 來源：
項目名稱：廣西糖業(yè)集團防城精制糖有限公司精制糖熟化與全自動裝包碼垛升級改造項目-精制糖全自動裝包碼垛系統(tǒng)
項目編號：0633-204012212173
招 標 人：廣西糖業(yè)集團防城精制糖有限公司
招標代理機構：廣西機電設備招標有限公司
地 址：廣西南寧市青秀區(qū)金湖路63號金源CBD現(xiàn)代城7層
項目聯(lián)系人：李茂菊、覃合林
聯(lián)系電話：0771-2833580
首次公告日期：2020年03月20日
變更日期：2020年3月31日
變更內容：
一、招標文件第二章、第四章、第五章、第六章的變更內容：
序號 | 變更前 | 變更后 |
1 | / | 招標文件第二章“投標人須知前附表”3.4.1投標保證金現(xiàn)變更為“投標保證金：投標報價的1%. （1）繳納方式： ①投標人可于投標截止時間前采用銀行保函形式繳納投標保證金。投標保證金保函必須為無條件保函。 ②投標保證金保函原件應在投標截止時間前與投標文件一起以原件方式遞交。投標保證金保函原件單獨放入一個密封袋中，并在封口處加蓋投標人公章或被授權人簽字，在封套上標記“項目名稱（項目編號）銀行保函”字樣。 ③投標保證金保函有效期低于投標有效期的情況，視為無效投標保證金。 ④除招標文件規(guī)定不予退還保證金的情形外，招標代理機構在法定時間內退還投標保證金保函原件。原件退還采用郵寄方式，投標人須在投標文件格式中“投標保證金退還申請”中提供郵寄地址及聯(lián)系方式，代理機構按郵寄地址寄回。 （2）財務部聯(lián)系電話：0771-2821398 （3）未按以上要求繳納投標保證金的投標文件，將作無效投標文件處理。” |
2 | 招標文件第二章“投標人須知前附表”7.6.1 （1）履約保證金形式原為“銀行保函或現(xiàn)金” （2）履約保證金的金額原為“合同金額的5%” | 招標文件第二章“投標人須知前附表”7.6.1 （1）履約保證金形式現(xiàn)變更為“銀行保函” （2）履約保證金的金額現(xiàn)變更為“合同金額的10%” |
3 | 招標文件第四章“第二節(jié)合同條款”3.2合同價款的支付原為： 合同簽訂生效后，買方在十個工作日內付給買方合同款30%（其中20%作為定金）；設備到安裝廠區(qū)后十個工作日內買方向賣方再付合同款30%并退還履約保證金；完成安裝調試及投產正常后買方支付合同款的20%的進度款，經車間使用驗收合格、工程造價審計結算后，買方開具全額增值稅發(fā)票（稅率13%），買方再付合同款10%；10%余款作為質量保證金，在質保期滿一年，無質量問題或賣方盡到保修責任時付清。 | 招標文件第四章“第二節(jié)合同條款”3.2合同價款的支付現(xiàn)變更為： （1）合同簽訂生效后十個工作日內，賣方向買方提交“合同款10%的履約保函”及“合同款30%的預付款保函”。買方在收到賣方的履約保函及預付款保函后，向賣方支付合同款30%的預付款。（2）合同款的30%按賣方設備材料進場的進度支付，直至全部設備材料到安裝廠區(qū)后付完合同款的30%并退還“合同款30%的預付款保函”。（3）完成安裝調試及投產正常后，買方向賣方支付合同款的20%的進度款。（4）經車間使用驗收合格、工程造價審計結算后，賣方開具全額增值稅發(fā)票（稅率13%），買方再付合同款10%并退還“合同款10%的履約保函”。（5）履約保函退回后，賣方向買方提交“合同款10%的質量保函”，買方收到質量保函后，向賣方支付合同款10%。質量保函在質保期結束且無質量問題后退還。 |
4 | 招標文件第四章“第二節(jié)合同條款” 10. 履約保證金原為： “履約保證金自合同生效之日起生效，在合同設備驗收證書或驗收款支付函簽署之日起 28 日后失效……” | 招標文件第四章“第二節(jié)合同條款” 10. 履約保證金現(xiàn)變更為： “履約保證金自合同生效之日起生效，在經車間使用驗收合格、工程造價審計結算后失效……” |
5 | / | 招標文件第四章“第三節(jié)合同附件格式”的“附件二：履約保證金格式”有變更，變更后的履約保證金格式見該公告附件1。 |
6 | / | 招標文件第四章“第三節(jié)合同附件格式”新增“附件三：預付款保函格式”及“附件四：質量保函格式”，具體格式見該公告附件2及附件3。 |
7 | / | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “一、全自動裝縫包系統(tǒng)”備注處增加：▲全自動裝縫包系統(tǒng)（含全自動稱重系統(tǒng)、全自動上袋系統(tǒng)、全自動高速排氣系統(tǒng)和全自動高速封口系統(tǒng)）設備所有材質采用SUS304不銹鋼，完全符合精制糖食品衛(wèi)生處理，要求出具包裝機生產制造廠家完全響應此項關鍵技術指標的書面承諾。 |
8 | / | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “二、全自動糖包輸送系統(tǒng)”備注處增加：▲全自動糖包輸送系統(tǒng)，設備除少量必要部件外，其余非標制作所有材質采用SUS304不銹鋼，完全符合精制糖食品衛(wèi)生處理。要求出具生產制造廠家完全響應此項關鍵技術指標的書面承諾。 |
9 | / | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “三、全自動機器人碼垛系統(tǒng)”備注處增加：▲全自動機器人碼垛系統(tǒng)，設備除少量必要部件外，其余非標制作所有材質采用SUS304不銹鋼，完全符合精制糖食品衛(wèi)生處理。要求出具生產制造廠家完全響應此項關鍵技術指標的書面承諾。 |
10 | / | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”后增加備注：說明：“精制糖全自動裝包碼垛系統(tǒng)”項目是“精制糖熟化與全自動裝包碼垛升級改造”項目的一個分項目，設備排布、電氣線路需符合總項目的整體設計要求。供方需負責電從“精制糖熟化與全自動裝包碼垛升級改造”項目總電房接到設備的設備材料及安裝；供方需負責水、氣等從提供的適合點接入的設備材料及安裝。 |
11 | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “一、全自動裝縫包系統(tǒng)”內的序號3“全自動高速排氣系統(tǒng)”型號規(guī)格原為：“▲（1）排氣最低速度≥800包/小時（招標條件要求供應商必須自行闡述自身設備在對袋子進行熱合之前，如何對袋內的空氣做科學排氣，并且如何能夠確保有效達到≥800包/小時的處理能力，該能力需要供應商提供自證，自證材料包括但不限于：提供三維圖紙，提供實際用戶證明報告，以便業(yè)主驗證其效果的真實可靠性）；” | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “一、全自動裝縫包系統(tǒng)”內的序號3“全自動高速排氣系統(tǒng)”型號規(guī)格現(xiàn)變更為：“▲（1）排氣最低速度≥800包/小時（招標條件要求供應商必須自行闡述自身設備在對袋子進行熱合之前，如何對袋內的空氣做科學排氣，并且如何能夠確保有效達到≥800包/小時的處理能力，該能力需要供應商提供自證，自證材料包括但不限于：技術說明方案、三維效果示意圖，以便用戶判斷其效果的可靠性）；” |
12 | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “一、全自動裝縫包系統(tǒng)” 內的序號4 “全自動高速封口系統(tǒng)”型號規(guī)格原為：“▲（4）該封口裝置系統(tǒng)十分關鍵，必須完全整合原有的日本紐朗工業(yè)株式會社全自動紙袋熱合機，實現(xiàn)新舊設備之間的程序控制匹配兼容和機械結構的完全無縫銜接；為不影響生產，整合完成的整套封口系統(tǒng)要求實現(xiàn)對紙袋/編織袋的快速自動切換耗時≤10分鐘；該項關鍵技術必須提供技術說明方案、三維效果示意圖、實際應用圖；” | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “一、全自動裝縫包系統(tǒng)” 內的序號4 “全自動高速封口系統(tǒng)”型號規(guī)格現(xiàn)變更為：“▲（4）該封口裝置系統(tǒng)十分關鍵，必須完全整合原有的日本紐朗工業(yè)株式會社（進口品牌NLI、型號FT-53D+NP-C）全自動紙袋熱合機，實現(xiàn)新舊設備之間的程序控制匹配兼容和機械結構的完全無縫銜接；為不影響生產，整合完成的整套封口系統(tǒng)要求實現(xiàn)對紙袋/編織袋的快速自動切換耗時≤10分鐘；該項關鍵技術提供包括但不限于技術說明方案、三維效果示意圖，以便用戶判斷其效果的可靠性�！� |
13 | 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “二、全自動糖包輸送系統(tǒng)” 內的序號5“立袋輸送系統(tǒng)”型號規(guī)格原為：▲（2）招標條件要求供應商須在現(xiàn)有熱合機后端緩沖輸送機高度不變條件下，自行設計完全適應于25kg/30kg/50kg不同規(guī)格、高度糖包的輸送調節(jié)，并提供相關技術說明方案、三維圖紙、實際應用案例照片或視頻文件，以便于業(yè)主驗證該條件的滿足情況和使用案例的真實可靠性；
| 在招標文件第五章“一、設備需求一覽表”的 “二、全自動糖包輸送系統(tǒng)” 內的序號5“立袋輸送系統(tǒng)”型號規(guī)格現(xiàn)變更為：▲（2）招標條件要求供應商須在現(xiàn)有熱合機后端緩沖輸送機高度不變條件下，自行設計完全適應于25kg/30kg/50kg不同規(guī)格、高度糖包的輸送調節(jié)，并提供包括但不限于技術說明方案、三維圖紙，以便用戶判斷其效果的可靠性。； |
14 | 招標文件第五章“三、付款方式”原為： 合同簽訂生效后，買方在十個工作日內付給買方合同款30%（其中20%作為定金）；設備到安裝廠區(qū)后十個工作日內買方向賣方再付合同款30%并退還履約保證金；完成安裝調試及投產正常后買方支付合同款的20%的進度款，經車間使用驗收合格、工程造價審計結算后，買方開具全額增值稅發(fā)票（稅率13%），買方再付合同款10%；10%余款作為質量保證金，在質保期滿一年，無質量問題或賣方盡到保修責任時付清。 | 招標文件第五章“三、付款方式”現(xiàn)變更為： （1）合同簽訂生效后十個工作日內，賣方向買方提交“合同款10%的履約保函”及“合同款30%的預付款保函”。買方在收到賣方的履約保函及預付款保函后，向賣方支付合同款30%的預付款。（2）合同款的30%按賣方設備材料進場的進度支付，直至全部設備材料到安裝廠區(qū)后付完合同款的30%并退還“合同款30%的預付款保函”。（3）完成安裝調試及投產正常后，買方向賣方支付合同款的20%的進度款。（4）經車間使用驗收合格、工程造價審計結算后，賣方開具全額增值稅發(fā)票（稅率13%），買方再付合同款10%并退還“合同款10%的履約保函”。（5）履約保函退回后，賣方向買方提交“合同款10%的質量保函”，買方收到質量保函后，向賣方支付合同款10%。質量保函在質保期結束且無質量問題后退還。 |
15 | 招標文件第五章“五、質量保證及售后服務”的第2點原為： 2. 在質保期內，接到買方需幫助通知后，供方維修人員應24小時內抵達故障現(xiàn)場，2小時排除故障。因供方未及時排除故障而造成損失由供方負責，同時排除故障所需備件由供方免費提供；如生產急需，買方可自行處理，但由此產生的費用由供方承擔。設備出現(xiàn)質量問題而造成設備損壞或不能正常使用時，及時無償修理或更換。 | 招標文件第五章“五、質量保證及售后服務”的第2點現(xiàn)變更為： 2． 賣方應為質保期服務配備充足的技術人員、工具和備件并保證提供的聯(lián)系方式暢通。開始生產前面4個月每天提供24小時三班倒的跟班服務。除供貨要求等合同文件另有約定外，之后賣方應在收到買方通知后24小時內做出響應，如需賣方到合同設備現(xiàn)場，賣方應在收到買方通知后48小時內到達，并在到達后7日內解決合同設備的故障（重大故障除外）。如果賣方未在上述時間內作出響應，則買方有權自行或委托他人解決相關問題或查找和解決合同設備的故障，賣方應承擔由此發(fā)生的全部費用。質保期內設備出現(xiàn)質量問題而造成設備損壞或不能正常使用時，及時無償修理或更換，產生的所有費用賣方負責。 |
16 | 招標文件第六章投標文件格式的“四、投標保證金”原為“請將投標保證金轉賬或匯款底單復印件加蓋公章附于投標文件中�！� | 招標文件第六章投標文件格式的“四、投標保證金”現(xiàn)變更為“請將銀行保函復印件加蓋公章附于投標文件中�！�，增加銀行保函格式，格式見該公告附件4。 |
17 | / | 招標文件第六章投標文件格式的“六、商務部分”增加一項“（七）自動裝縫包機出具交貨時間的承諾文件（生產廠家蓋章）” |
二、招標文件第三章的評標辦法前附表2.2.2（1）及2.2.2（2）變更為：
條款號 | 評分因素 | 評分標準 | |
2.2.2 （1） | 商務評分標準（12分） | 業(yè)績分（7分） | 投標人近五年有1個同類案例得1分，每增加1個加1分，最高得7分（證明材料：銷售合同復印件或者設備驗收單復印件，上述證明材料要求清晰顯示包裝機裝包速度等關鍵文字，復印件要求加蓋用戶公章）。 業(yè)績時間： 2015年2月至投標截止時間止 業(yè)績定義：近5年在國內糖業(yè)成功運行、裝包速度≥800包/小時自動裝包項目。 |
供貨期（2分） | 提供自動裝縫包機生產廠家出具交貨時間的承諾正式文件（生產廠家蓋章），在招標文件要求的基礎上，縮短30天（含）交貨期以上的，得2分，縮短15天（含）到29天（含）交貨期的，得1分,滿分2分。 | ||
付款方式評分（1分） | 滿足或優(yōu)于招標人付款方式得1分，不滿足招標人付款方式得0分。 | ||
財務經營狀況評分（2分） | 供應商財務經營狀況評分： 根據供應商提供近2017、2018年財務報表，贏利1年的得1分，贏利2年的得2分。 | ||
2.2.2 （2） | 技術評分標準（48分） | 全自動裝縫包系統(tǒng)技術性能指標的響應程度 （16分） | 關鍵技術參數(shù)、重點必須符合或優(yōu)于招標文件的要求。 一般技術參數(shù)滿足招標文件中有關技術要求的前提下。針對本項目難點重點技術問題：1.如何在熱合牛皮紙袋的內膜袋之前有效實現(xiàn)≥800包/小時高速排氣功能；2.投標人提供的全自動裝縫包系統(tǒng)如何實現(xiàn)與業(yè)主原有的日本紐朗工業(yè)株式會社全自動25/30kg紙袋熱合機（進口品牌NLI、型號FT-53D+NP-C）實現(xiàn)無縫銜接和快速切換；3.整套設備系統(tǒng)如何針對25/30kg牛皮紙袋和50kg編織袋因規(guī)格尺寸不同做到無縫銜接和快速切換通暢運行，確保整套系統(tǒng)生產的包裝產品取得高端精制糖行業(yè)的領先技術水平。請?zhí)峁┘夹g文字說明方案、提供三維效果圖和現(xiàn)場實際應用圖片展示、提供實際應用客戶案例證明，以便用戶驗證其技術能力效果的真實性和可靠性： 一檔（12.1-16）：針對上述問題均有實際解決案例、用戶評價高，性能優(yōu)、方案好； 二檔（6.1-12）：針對上述問題均有實際解決案例、用戶評價一般，性能良、方案合理； 三檔（1.1-6）：針對上述問題有部分實際解決案例但無用戶評價，性能合格、方案可行； 四檔（0-1）：無實際案例、性能不合格、方案不可行。 |
全自動糖包輸送系統(tǒng)技術性能指標的響應程度 （4分） | 關鍵技術參數(shù)、重點必須符合或優(yōu)于招標文件的要求。一般技術參數(shù)滿足招標文件中有關技術要求的前提下，重點查看輸送系統(tǒng)如何針對25/30kg紙袋和50kg編織袋實現(xiàn)無縫銜接和快速切換通暢運行、金屬檢測機、重量復檢秤、剔除機、整形壓包機的性能和方案先進程度： 一檔（3.1-4）：性能優(yōu)、方案好； 二檔（2.1-3）：性能良、方案合理； 三檔（1.1-2）：性能合格、方案可行； 四檔（0-1）：性能不合格，方案不可行。 | ||
全自動機器人碼垛系統(tǒng)技術性能指標的響應程度 （6分） | 關鍵技術參數(shù)、重點必須符合或優(yōu)于招標文件的要求。一般技術參數(shù)滿足招標文件中有關技術要求的前提下，重點查看碼垛系統(tǒng)如何針25/30kg紙袋和50kg編織袋實現(xiàn)無縫銜接和快速切換通暢運行、機器人碼垛系統(tǒng)的性能和方案先進程度： 一檔（5.1-6）：性能優(yōu)、方案好； 二檔（4.1-5）：性能良、方案合理； 三檔（2.1-4）：性能合格、方案可行； 四檔（0-1）：性能不合格，方案不可行。 | ||
智能控制系統(tǒng)技術性能指標的響應程度 （4分） | 關鍵技術參數(shù)必須符合或優(yōu)于招標文件的要求。一般技術參數(shù)滿足招標文件中有關技術要求的前提下，查看一站式集成控制系統(tǒng)的性能和方案先進程度： 一檔（3.1-4）：性能優(yōu)、方案好； 二檔（2.1-3）：性能良、方案合理； 三檔（1.1-2）：性能合格、方案可行； 四檔（0-1）：性能不合格，方案不可行。 | ||
糖業(yè)用戶反饋意見 （6分） | 糖業(yè)用戶反饋意見——用戶反饋意見所體現(xiàn)全自動包裝產品的使用滿意度，投標人應提供糖業(yè)使用單位意見表（需使用單位蓋章），得好評的每個項目得1分，最多得6分。 | ||
安裝調試體系可行性及安全性 （4分） | 審查投標文件適合項目實際、安全、有針對性的安裝調試體系（包括從進場安裝至竣工、驗收、移交的全過程及安全保證措施）： 一檔（3.1-4）：安裝調試體系詳細，安全保證措施合理得當。 二檔（2.1-3）：安裝調試體系較完整，安全保證措施基本較合理。 三檔（0-2）：安裝調試體系不完整，安全保證措施基本不合理。 | ||
技術服務和質保期服務能力的評價 （8分） | 審查投標文件技術服務和質保期服務方案體系、投產后4個月24小時三班倒跟班服務、培訓計劃、故障響應、巡檢、備品備件等的響應程度： 一檔（5.1-8）：技術服務和質保期服務體系完善，培訓計劃詳盡，故障響應時間短，有設備巡檢承諾，備品備件供應充裕。能提供設備投入運行的前4個月生產全程24小時的駐廠服務承諾，及同類產品為過往用戶提供連續(xù)生產期間全程駐廠服務的能力證明及用戶對此服務的評價。 二檔（2.1-5.1）：技術服務和質保期服務體系較完善，培訓計劃合理，故障響應時間一般，有設備巡檢承諾，有備品備件供應。不能提供設備投入運行的前4個月生產全程24小時的駐廠服務承諾，及同類產品為過往用戶提供連續(xù)生產期間全程駐廠服務的能力證明及用戶對此服務的評價。 三檔（0-2）：技術服務和質保期服務體系一般或較差，有培訓計劃，故障響應時間長，有設備巡檢承諾，有備品備件供應。 | ||
三、本項目最高投標限價（招標控制價）為：人民幣陸佰壹拾貳萬貳仟捌佰柒拾柒元陸角（¥6,122,877.60）
四、投標截止時間及開標時間原為“2020年4月10日09時30分前（北京時間）”，現(xiàn)變更為“2020年4月16日09時30分前（北京時間）”
廣西機電設備招標有限公司
2020年3月31日
變更公告附件1：
附件二：履約保證金格式
采用銀行保函，格式如下。
履約擔保
（買方名稱）：
鑒于 （買方名稱，以下簡稱“買方”）接受 （賣方名稱，以下稱“賣方”）于 年 月 日參加 （項目名稱）采購招標項目的投標。我方愿意無條件地、不可撤銷地就賣方履行與你方訂立的合同，向你方提供擔保。
1. 擔保金額人民幣（大寫） （¥ ）。
2. 擔保有效期自買方與賣方簽訂的合同生效之日起至車間使用驗收合格、工程造價審計結算后。
3. 在本擔保有效期內，如果賣方不履行合同約定的義務或其履行不符合合同的約定，我方在收到你方以提出的在擔保金額內的賠償要求后，在 7 日內無條件支付，無須你方出具證明或陳述理由。
4. 在向我行提出要求前，我行將不堅持要求買方應首先向賣方索要上述款項，我們還同意，任何對合同條款所作的修改或補充都不能免除我行按本保函所應承擔的義務。
5. 本保函在擔保金額支付完畢，或買方車間使用驗收合格、工程造價審計結算后失效。
擔保人名稱： （蓋單位章）
法定代表人其委托代理人： （簽字）
地 址：
郵政編碼：
電 話：
傳 真：
年 月 日
變更公告附件2：
附件三：預付款保函格式
采用銀行保函，格式如下。
預付款擔保
（買方名稱）：
根據 （買方名稱，以下簡稱“買方”）與 （賣方名稱，以下稱“賣方”）于 年 月 日簽訂的 （項目名稱）合同。賣方按約定的金額向買方提交一份預付款擔保，即有權得到買方支付相等金額的預付款。我方愿意就你方提供給賣方的預付款提供擔保。
1. 擔保金額人民幣（大寫） （¥ ）。
2. 擔保有效期自預付款支付給賣方起生效，至全部設備到安裝廠區(qū)后失效。
3. 在本保函有效期內，因賣方違反合同約定的義務而要求收回預付款時，我方在收到你方的書面通知后，在 7 日內無條件支付。
4. 買方和賣方按《合同條款》第 條變更合同時，我方承擔本保函規(guī)定的義務不變。
擔保人名稱： （蓋單位章）
法定代表人其委托代理人： （簽字）
地 址：
郵政編碼：
電 話：
傳 真：
年 月 日
變更公告附件3：
附件四：質量保函格式
采用銀行保函，格式如下。
質量擔保
（買方名稱）：
鑒于
一、根據 （買方名稱，以下簡稱“買方”）與 （賣方名稱，以下稱“賣方”）于 年 月 日簽訂的 （項目名稱）合同。
二、貴方在合同中規(guī)定，賣方應向貴方提交由一家信譽良好的銀行出具的、合同規(guī)定金額的銀行保函，作為賣方按照合同規(guī)定提供給貴方的貨物的質量保證金。
三、 （擔保銀行名稱）（以下稱本銀行）已同意為賣方出具此保函。
因此
一、我行特此承諾，我行作為保證人并以賣方的名義不可撤銷地向貴方出具總額為人民幣（大寫） （¥ ）元、即相當于合同金額的 %的保函。
二、我行及其繼承人和受讓人在收到貴方第一次書面宣布賣方未能按合同規(guī)定履行質量保證責任和義務后，就立即無條件、無追索權地向貴方支付保函限額之內的一筆或數(shù)筆款項，而貴方無須證明或說明要求的原因和理由。
擔保人名稱： （蓋單位章）
法定代表人其委托代理人： （簽字）
地 址：
郵政編碼：
電 話：
傳 真：
年 月 日
變更公告附件4：
投標保證金保函格式
銀行保函
（招標人名稱）：
鑒于 （投標人名稱）（以下稱“投標人”）于 年 月 日參加 （項目名稱）的投標， （擔保人名稱，以下簡稱“我方”）無條件地、不可撤銷地保證：投標人在規(guī)定的投標文件有效期內撤銷或修改其投標文件的，或者投標人在收到中標通知書后無正當理由拒簽合同或拒交規(guī)定履約擔保的，我方承擔保證責任。收到你方書面通知后，在7日內無條件向你方支付人民幣（大寫） 元。
本保函在投標有效期內保持有效。要求我方承擔保證責任的通知應在投標有效期內送達我方。
擔保人名稱： （蓋單位章）
法定代表人或其委托代理人： （簽字）
地 址：
郵政編碼：
電 話：
傳 真：
年 月 日